Pneumonia Komunitas (Community-Acquired Pneumoni / CAP)

Pneumonia komunitas atau pneumonia didapat di masyarakat atau Community-Acquired Pneumonia (CAP) merupakan pneumonia pada individu yang menjadi sakit di luar rumah sakit, atau dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit.

Patogenesis 

Proses patogenesis pneumoni terkait dengan 3 faktor yaitu: keadaan (imunitas) inang, mikroorganisme yang menyerang dan lingkungan yang berinteraksi satu sama lain. Interaksi ini akan menentukan klasifikasi dan bentuk manifestasi dari pneumonia, berat ringannya penyakit, diagnosis empirik, rencana terapi secara empiris serta prognosis dari pasien.

Gambaran interaksi dari ketiga faktor tersebut tercermin pada kecenderungan terjadinya infeksi oleh kuman tertentu oleh faktor perubah (modifying factor), seperti pada tabel berikut.

Etiologi 

Diketahui berbagai patogen yang cenderung dijumpai pada faktor risiko tertentu misalnya H. Influenza pada pasien perokok, patogen atipikal pada lansia, gram negatif pada pasien dari rumah jompo, dengan adanya PPOK, penyakit penyerta kardiopulmonal / jamak, atau pasca terapi antibiotika spektrum luas. Ps. Aeruginosa pada pasien dengan bronkiektasis, terapi steroid >10mg/hari, malnutrisi dan imunosupresi dengan disertai leukopeni.

Pada rumah jompo lebih sering dijumpai S. Aureus yang resisten methisilin (Methycilline resistant S. Aureus / MRSA), bakteri gram negatif, M. Tuberculosis dan virus tertentu.

Stratifikasi pada Pneumonia Komunitas

PORT (Pneumonia Patient Outcome Research Team) mengajukan faktor risiko berkaitan yang berkaitan dengan peningkatan angka mortalitas atau komplikasi yang dapat terjadi. Faktor risiko tersebut adalah:

1. Usia > 65 tahun
2. Adanya infeksi pada paru yang multilober/nekrotikans, pasca obstruktif atau aspirasi
3. Penyakit penyerta seperti PPOK, bronkiektasis, keganasan, DM, gagal ginjal kronik, gagal jantung, sirosis hepatik, penyakit serovaskular, alkoholik, malnutrisi, gangguan imun dan pasca splenektomi
4. Manifestasi infeksi organ jamak atau komplikasi organ ekstrapulmoner
5. Tanda fisik yang memprediksi mortalitas, peningkatan morbiditas dan komplikasi berupa: respirasi >30 x/menit; tekanan diastolik <60 atau sistolik <90 mmHg; nadi >125 x/menit; suhu <35^oC atau >40^oC, bingung atau penurunan kesadaran; dan bukti adanya infeksi ekstra paru.
6. Hasil laboratorium leukosit < 4.000 atau > 30.000/mm³; PaO2 < 60mmHg atau PaCO2 > 50 mmHg; kreatinin > 1,2 mg% atau BUN > 20 mg%; gambaran foto thoraks terlihat lesi lobus jamak, adanya rongga, perluasan yang cepat atau adanya efusi pleura; hematokrit <30% atau Hb < 9 gr%; adanya sepsis atau disfungsi organ berupa asidosis metabolik atau koagulopati; pH arterial < 7,35.

Indikasi Perawatan di Rumah Sakit

Hal-hal di atas merupakan dasar untuk perawatan di rumah sakit.

Indikasi rawat di ICU menurut American Thoracic Society adalah:

Ditemukan 1 dari 2 kriteria mayor:

1. Memerlukan ventilator
2. Syok septik

Ditemukan 2 dari 3 kriteria minor:

1. Tensi sistolik < 90 mmHg
2. Mengenai multilobar
3. PaO2 / Fi O2 ratio >250

Kriteria rawat ICU dari British Thoracic Society adalah frekuensi napas > 30 x/menit, tensi diastolik <60 mmHg, BUN >19,1 mg/dl, dan adanya bingung (confusion).

Pasien dibagi atas 4 kelompok berdasarkan tempat perawatan (rawat jalan, rawat inap, rawat di ICU); adanya penyakit penyerta kardiopulmonal – PKP (PPOK, payah jantung); adanya “faktor perubah” (modifying factor-MF) yaitu faktor risiko oleh pneumokokkus resisten, faktor risiko infeksi Gram negatif (termasuk di rumah perawatan rumah jompo), dan adanya faktor risiko P. Aeruginosa (terutama pada rawat di ICU).

Stratifikasi berdasarkan faktor-faktor tersebut 4 kelompok pasien didefinisikan sebagai berikut:

DIAGNOSIS

Anamnesis

Demam, fatigue, malaise, sakit kepala, mialgia, athralgia, batuk produktif/tidak produktif dengan sputum purulen, bisa disertai darah. Dapat dijumpai keluhan sesak dan nyeri dada.

Pemeriksaan fisik

Demam, sesak napas, perkusi paru pekak, rhonki nyaring, suara pernapasan bronchial.

Pemeriksaan Penunjang

• Roentgen thoraks
• Pulse oxymetry
• Laboratorium rutin
• Analisis gas darah, elektrolit
• Pewarnaan gram sputum
• Kultur sputum
• Kultur darah
• Pemeriksaan serologis
• Pemeriksaan antigen
• Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
• Tes invasif (torakosentesis, aspirasi transtrakeal, bronkoskopi, aspirasi jarum transtorakal, biopsi paru terbuka dan thorakoskopi)

PENATALAKSANAAN

Tatalaksana Umum

Rawat jalan

• Dianjurkan tidak merokok, beristirahat dan minum banyak cairan
• Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamol
• Ekspektoran/mukolitik
• Nutrisi tambahan pada penyakit yang berkepanjangan
• Kontrol setelah 48 jam atau lebih awal bila diperlukan
• Bila tidak membaik dalam 48 jam: dipertimbangkan untuk rawat inap atau dilakukan foto thoraks.

 Rawat inap

• Oksigen
• Cairan: bila perlu dengan cairan intravena
• Nutrisi
• Nyeri pleuritik/demam diredakan dengan parasetamol
• Ekspektoran/mukolitik

Tatalaksana Antibiotik

Antibiotik empirik. Pasien pada awalnya diberikan terapi empirik yang ditujukan pada patogen yang paling mungkin menjadi penyebab. Bila telah ada hasil kultur dilakukan penyesuaian obat.

Pada prinsipnya terapi utama pneumonia adalah pemberian antibiotik (AB) tertentu terhadap kuman tertentu dan AB ini dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebab. Pemberian AB disesuaikan dengan 4 grup stratifikasi pasien pneumonia komunitas.

Cara Pemilihan AB. AB yang diberikan adalah AB dengan spektrum luas, yang kemudian sesuai hasil kultur diubah menjadi AB spektrum sempit. Lama pemberian terapi ditentukan berdasarkan adanya penyakit penyerta dan/atau bakteriemi, beratnya penyakit pada onset terapi dan perjalanan penyakit pasien. Umumnya terapi diberikan selama 7 – 10 hari. Untuk infeksi M. Pneumoniae dan C. Pneumoniae selama 10 – 14 hari, sedangkan pada pasien dengan terapi steroid jangka panjang selama 14 hari atau lebih.

Pada terapi PK rawat inap, proses perbaikan akan terlihat 3 tahap, yaitu tahap pertama pada saat pemberian AB IV selama 3 hari akan terlihat pasien stabil secara klinik; kemudian terlihat perbaikan keluhan dan tanda fisik serta nilai laboratorium. Pada fase ke-3 terlihat penyembuhan dan resolusi penyakit.

(Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III & PPK Ilmu Penyakit Dalam)