Fever Of Unknown Origin (FUO) / Prolonged Fever

Fever of Unknown Origin (FUO) pada orang dewasa didefinisikan sebagai demam dengan suhu lebih dari 38,3^oC yang berlangsung selama lebih dari 3 minggu tanpa diketahui penyebab yang jelas meskipun telah dilakukan pemeriksaan seksama.

Klasifikasi FUO

Etiologi FUO

FUO dapat disebabkan oleh penyakit infeksi dan non infeksi. Penyebab tersering FUO dibagi menjadi 4 kategori penyakit yaitu: infeksi, keganasan, penyakit kolagen pembuluh darah, dan sebab lainnya.

Penyakit infeksi

• Intraabdominal abscess (eg, periappendiceal, diverticular, subphrenic); liver, splenic, pancreatic, perinephric, or placental abscess
• Appendicitis, cholecystitis, cholangitis, aortoenteric fustula, mesenteric lymphadenitis, tubo-ovarian abscess, pyometra
• Intracranial abscess, sinusitis, mastoiditis, otitis media, dental abscess
• Chronic pharyngitis, tracheobronchitis, lung abscess
• Septic jugular phlebitis, mycotic aneurysm, endocarditis, intravenous catheter infection, vascular graft infection
• Wound infection, osteomyelitis, infected joint prosthesis, pyelonephritis, prostatitis
• Tuberculosis, Mycobacterium avium complex, leprosy, Lyme disease, relapsing fever (Borrelia recurrentis), syphilis, Q fever
• Legionellosis, yersiniosis
• Salmonellosis (including typhoid fever), listeriosis, Campylobacter, brucellosis, tularaemia, bartonellosis, ehrlichiosis, psitticosis
• Chlamydia pneumoniae, murine typhus, scrub typhus
• Gonococcaemia, meningococcaemia
• Actinomycosis, nocardiosis, melioidosis, Whipple’s disease (Tropheryma whippelii)
• Candidaemia, cryptococcosis, histoplasmosis, coccodiodomycosis, blastomycosis, sporotrichosis, aspergillosis, mucormycosis
• Malassezia furfur, Pneumocystis carinii
• Visceral leishmaniasis, malaria, babesiosis, toxoplasmosis, schistosomiasis, fascioliasis, toxocariasis, amoebiasis, infected hydatid cyst, trichinosis, trypanosomiasis
• Cytomegalovirus, HIV, Herpes simplex, Epstein-Barr virus, parvovirus B19

Keganasan

• Leukemia and Lymphoma, Non-Hodgkin Lymphoma, colon cancer, hepatoma, metastatic cancers, myelodisplastic syndrome, pancreatic carcinoma, preleukemia (elderly), sarcomas, renal cell carcinoma

Penyakit Autoimmune

• Adult Still’s disease, SLE, cryoglobulinaemia, Reiter’s syndrome, rheumatic fever, giant cell arteritis/polymyalgia rheumatica,
• Wegener’s granulomatosis, ankylosing spondylitis, Behcet’s syndrome, polyarteritis nodosa
• Hypersensitivity vasculitis, urticarial vasculitis, Sjogren’s syndrome, polymyositis, rheumatoid arthritis, erythema multiforme, erythema nodusum, relapsing polychondritis, mixed connective-tissue disease, Takayasu’s aortitis, Weber-Christian disease
• Felty’s synfrome, eosinophiic fasciitis

Penyebab lainnya

• Drug induced fever, complication from cirrhosis, factitious fever, hepatitis (alcoholic, granulomatous or lupoid), deep vein thrombosis, Sarcoidosis, hyperthyroidism, pulmonary embolism (elderly)

Obat-obat yang sering menyebabkan FUO: 

Diagnosis FUO

Anamnesis

Anamnesis merupakan pendekatan diagnostik yang sangat penting dalam penegakkan diagnosis. Meliputi informasi mengenai demam serta polanya, obat-obatan yang pernah diminum, riwayat penyakit keluarga, lingkungan pekerjaan, riwayat kontak dengan binatang, riwayat bepergian ke daerah endemis penyakit tertentu, riwayat perilaku seksual, penurunan berat badan, penurunan nafsu makan, batuk lama, nyeri-nyeri di tubuh atau di persendian, keluhan neurologis seperi nyeri kepala, penurunan visus atau perubahan kesadaran.

Pemeriksaan Fisik        

Hasil pemeriksaan fisik yang dikaitkan dengan penyebab tersering FUO

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dalam pendekatan diagnosis yaitu pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis, baik pemeriksaan sederhana maupuan pemeriksaan khusus. Pemeriksaan awal yang dilakukan: darah lengkap, hitung jenis, morfologi darah tepi, faal hati, pengukuran kadar laktat dehidrogenase (LDH), laju endap darah (LED), antinuclear antibody (ANA), rheumatoid factor (RF), C-reactive protein (CRP), tes tuberkulin, kultur darah sebanyak 3 kali, urine lengkap, kultur urine, pemeriksaan feses lengkap, sputum, serologi hepatitis bila ada kelainan pada faal hati, foto thoraks serta USG abdomen.

Pemeriksaan Penunjang di Fasilitas Kesehatan Primer

Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama, terdiri dari:

1. Pemeriksaan darah sederhana (hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria)
2. Urine sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit)
3. Feses sederhana (tes benzidin, mikroskopik cacing)
4. Pemeriksaan gula darah sewaktu

Aplikasi Pemeriksaan Penunjang Faskes Primer Untuk FUO

• Pemeriksaan darah sederhana (hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria).
• Pemeriksaan LED. Adanya LED yang meningkat > 100 tanpa didapatkan anemia perlu dipikirkan adanya giant cell arteritis, multipel mieloma dan osteomielitis. Sedangkan LED yang tidak meningkat atau rendah ditemukannya nyeri otot perlu dipikirkan: trikinosis.
• Pemeriksaan leukosit. Adanya leukopenia perlu dipikirkan kemungkinan: lupus, limfoma, demam tifoid, infeksi kronis (TBC, bruselosis, HIV, riketsia).
• Pemeriksaan eosinofil. Adanya eosinofilia perlu dipikirkan kemungkinan: demam akibat obat (drug induced fever), trikinosis, poliarteritis nodosa.
• Pemeriksaan basofil. Adanya basofilia perlu dipikirkan adanya limfoma.
• Pemeriksaan monosit. Adanya monositosis perlu dipikirkan kemungkinan: sarkoidosis, SLE, TBC, CMV dan karsinoma.
• Pemeriksaan limfosit. Adanya limfositosis perlu dipikirkan kemungkinan: CMV, EBV, toksoplasmosis. Adanya limfopenia perlu dipikirkan kemungkinan: SLE.
• Pemeriksaan trombosit. Adanya trombositopenia perlu dipikirkan kemungkinan: leukemia dan limfoma.
• Urine sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit)
• Ditemukan adanya hematuria perlu dipikirkan kemungkinan: karsinoma sel renal, tuberkulosis, endokarditis, bruselosis, limfoma, periarteritis nodosa.
• Piuria dan bakteriuria biasa didapatkan pada usia lanjut dan adanya penyakit penyerta.
• Urinalisis yang normal dan kultur urine yang normal perlu dipikirkan adanya abses perinefritik, karena 30% diagnostik tersebut urinalisisnya normal dan 40% hasil kulturnya steril.
• Feses sederhana (tes benzidin, mikroskopik cacing). Untuk melihat adanya perdarahan di saluran cerna yang tidak tampak dan evaluasi adanya telur cacing maupun cacing maupun adanya inflamasi di saluran cerna bawah.
• Foto toraks. Sebaiknya rutin dikerjakan karena tidak mahal.
• Ekokardiografi. Pemeriksaan ini sangat tinggi sensitivitasnya untuk mendiagnosa endokarditis, lebih baik lagi bila tersedia transesophageal echocardiography.
• Endoskopi. Diindikasikan untuk mencari penyebab penyakit Crohn, penyakit Whipple, saluran bilier, dan tumor gastrointestinal. Gejala diare dan keluhan perut sering tidak ditemukan pada pasien usia muda.
• Tes Naproksen. Pemberian naproksen 250 mg tiap 8 jam selama 3 hari. Sederhana, murah dan tidak invasif bisa untuk membedakan penyebab infeksi atau penyakit keganasan. Penurunan demam secara cepat atau terjadi resolusi dalam 24 jam bisa menyingkirkan penyebab infeksi atau kemungkinan penyebabnya adalah neoplasma.
• Skrining tuberkulosis. Tes Mantoux tidak mahal tapi sensitif, namun memerlukan staf yang terlatih untuk melakukan interpretasi ukuran indurasi dalam evaluasi 48-72 jam. Melalui mekanisme hipersensitivitas tipe IV (bisa dipikirkan kemungkinan kontak dengan tuberkulosis). Bila tersedia pemeriksaan IGRA (interferon gamma release assay) sensitivitasnya lebih tinggi dan lebih cepat.
• Serologi HIV, Adanya program VCT perlu dipikirkan untuk melakukan PITC pada kasus FUO.
• Pemeriksaan penunjang sederhana lain:
• Peningkatan alkalin fosfatase perlu dipikirkan kemungkinan: limfoma atau hepatitis granuloma.
• Adanya transaminitis bisa disebabkan berbagai kemungkinan penyebab.
• Peningkatan protein total atau kalsium perlu dipikirkan kemungkinan myeloma multipel. 

(Sumber: Prolonged Fever, PKB XXXII Ilmu Penyakit Dalam 2017)