Lupus Eritematosus Sitemik / Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Lupus eritematosus sitemik (systemic lupus erythematosus) (SLE) merupakan penyakit inflamasi autoimun kronis dengan etiologi yang belum diketahui serta manifestasi klinis, perjalanan penyakit dan prognosis yang sangat beragam. Penyakit ini terutama menyerang wanita usia reproduksi dengan angka kematian yang cukup tinggi.

Manifestasi klinis SLE sangat luas, meliputi keterlibatan kulit dan mukosa, sendi, darah, jantung, paru, ginjal, susunan saraf pusat (SSP) dan sistem imun.

Kewaspadaan Akan Penyakit SLE

Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai 2 atau lebih kriteria sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu:

1. Wanita muda dengan keterlibatan 2 organ atau lebih.
2. Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan penurunan berat badan.
3. Muskuloskeletal: artritis, artralgia, miositis.
4. Kulit: ruam kupu-kupu (butterfly atau malar rash), fotosensitivitas, lesi membrana mukosa, alopesia, fenomena Raynaud, purpura, urtikaria, vaskulitis.
5. Ginjal: hematuria, proteinuria, silinderuria,sindrom nefrotik.
6. Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen.
7. Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonal, lesi parenkim paru.
8. Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarditis.
9. Retikulo-endotelial: organomegali (limfadenopati, splenomegali, hepatomegali).
10. Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia.
11. Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindroma otak organik, mielitis transversus, gangguan kognitif neuropati kranial dan perifer.

Kecurigaan tersebut dilanjutkan dengan melakukan eksklusi terhadap penyakit lainnya.

Rekomendasi IRA

Kecurigaan terhadap SLE perlu dipikirkan pada penderita yang memiliki 2 atau lebih kriteria kewaspadaan SLE.

Diagnosis SLE

Tabel Kriteria Diagnosis Lupus Eritematosus Sistemik

Keterangan:

Klasifikasi ini terdiri dari 11 kriteria dimana diagnosis harus memenuhi 4 dari 11 kriteria tersebut yang terjadi secara bersamaan atau dengan tenggang waktu.

Modifikasi kriteria ini dilakukan pada tahun 1997.

Pemeriksaan Penunjang Minimal Lain yang Diperlukan untuk Diagnosis dan Monitoring

• Hemoglobin, leukosit, hitung jenis sel, laju endap darah (LED)*
• Urin rutin dan mikroskopik, protein kuantitatif 24 jam, dan bila diperlukan kreatinin urin.
• Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, profil lipid)*
• PT, aPTT pada sindroma antifosfolipid
• Serologi ANA**, anti-dsDN***, komplemen*** (C3, C4)
• Foto polos thorax

* pemeriksaan hanya untuk awal diagnosis, tidak diperlukan untuk monitoring.

** setiap 3-6 bulan bila stabil

*** setiap 3-6 bulan pada pasien dengan penyakit ginjal aktif.

ANA, antibodi antinuklear. PT/PTT, protrombin time/partial tromboplastin time

Rekomendasi IRA

• Diagnosis SLE di Indonesia mengacu pada kriteria diagnosis ACR 1997 revisi
• Diagnosis SLE dapat ditegakkan jika memenuhi minimal 4 dari 11 kriteria ACR untuk SLE

Pemeriksaan Serologi pada SLE

Tes imunologik awal yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis SLE adalah tes ANA generik (ANA IF dengan Hep 2 Cell). Tes ANA dikerjakan hanya pada pasien dengan tanda dan gejala yang mengarah pada SLE. Pada penderita SLE ditemukan tes ANA yang positif sebesar 95-100%, akan tetapi hasil tes ANA dapat positif pada beberapa penyakit lain yang memiliki gambaran klinis menyerupa SLE misalnya infeksi kronis (tuberkulosis), penyakit autoimun (misalnya Mixed Connective Tissue Disease (MCTD), artritis reumatoid, tiroiditis autoimun), keganasan atau pada orang normal.

Beberapa tes lain yang perlu dikerjakan setelah tes ANA positif adalah tes antibodi terhadap antigen nuklear spesifik, termasuk anti-dsDNA, Sm, nRNP, Ro(SSA), La(SSB), Scl-70 dan anti-Jo. Pemeriksaan ini dikenal sebagai profil ANA/ENA. Antibodi anti-dsDNA merupakan tes spesifik untuk SLE, jarang ditemukan pada penyakit lain dan spesifisitasnya hampir 100%.

Rekomendasi IRA

• Tes ANA merupakan tes yang sensitif, namun tidak spesifik untuk SLE
• Tes ANA dikerjakan hanya jika terdapat kecurigaan terhadap SLE
• Tes anti-dsDNA positif menunjang diagnosis SLE, namun jika negatif tidak menyingkirkan diagnosis SLE

Derajat Penyakit SLE

Penyakit SLE dapat dikategorikan ringan atau berat sampai mengancam jiwa.

Kriteria untuk dikatakan SLE ringan adalah:

• Secara klinis tenang
• Tidak terdapat tanda / gejala mengancam nyawa
• Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, paru, jantung, gastrointestinal, susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kulit.

Contoh: SLE dengan manifestasi artritis dan kulit.

Penyakit SLE dengan tingkat keparahan sedang jika ditemukan:

• Nefritis ringan sampai sedang (lupus nefritis kelas I dan II)
• Trombositopenia (trombosit 20.000-50.000/mm3)
• Serositis mayor

Penyakit SLE berat atau mengancam nyawa apabila ditemukan keadaan seperti:

• Jantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis, tamponade jantung, hipertensi maligna.
• Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru, infark paru, fibrosis interstitial, shrinking lung.
• Gastrointestinal: pankreatitis, vaskulitis mesenterika.
• Ginjal: nefritis proliferatif dan atau membranous.
• Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister).
• Neurologi: kejang, acute confusional state, koma, stroke, mielopati transversa, mononeuritis, polineuritis, neuritis optik, psikosis, sindroma demielinasi.
• Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia (leukosit < 1000/mm3), trombositopenia < 20.000/mm3, purpura trombotik trombositopenia, trombosis vena atau arteri. 

Pilar Pengobatan SLE

1. Edukasi dan konseling
2. Program rehabilitasi
3. Pengobatan medikamentosa

Edukasi / Konseling

Butir-butir edukasi terhadap pasien SLE

Program Rehabilitasi

Secara garis besar, maka tujuan, indikasi dan teknis pelaksanaan program rehabilitasi yang melibatkan beberapa maksud di bawah ini, yaitu:

• Istirahat
• Terapi fisik
• Terapi dengan modalitas
• Ortotik
• Lain-lain

Terapi Medikamentosa

Jenis obat yang dipakai pada SLE yaitu:

• OAINS
• Kortikosteroid
• Anti malaria
• Imunosupresan / Sitotoksik
• Obat lainnya

Kortikosteroid

Kortikosteroid (KS) digunakan sebagai pengobatan utama pada pasien dengan SLE. Meski dihubungkan dengan munculnya banyak efek samping, KS tetap merupakan obat yang banyak dipakai sebagai antiinflamasi dan imunosupresi.

Terminologi Pembagian Kortikosteroid

Indikasi Pemberian Kortikosteroid

Pembagian dosis KS membantu kita dalam menatalaksana kasus rematik. Dosis rendah sampai sedang digunakan pada SLE yang relatif tenang. Dosis sedang sampai tinggi berguna untuk SLE yang aktif. Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan untuk krisis akut yang berat seperti pada vaskulitis luas, lupus nefritis, dan lupus cerebral.

Efek Samping Kortikosteroid

Efek samping kortikosteroid tergantung kepada dosis dan waktu, dengan meminimalkan jumlah KS, akan meminimalkan juga risiko efek samping.

Efek samping yang sering ditemukan pada pemakaian kortikosteroid dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Cara Pemberian Kortikosteroid

Pulse Terapi Kortikosteroid

Pulse terapi KS digunakan untuk penyakit rematik yang mengancam nyawa, induksi atau pada kekambuhan. Dosis tinggi ini biasa diberikan intravena dengan dosis 0,5-1 gram metilprednisolon (MP). Diberikan selama 3 hari berturut-turut.

Cara Pengurangan Dosis Kortikosteroid

Karena berpotensi mempunyai efek samping, maka dosis KS mulai dikurangi segera setelah penyakitnya terkontrol. Tapering harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari kembalinya aktivitas penyakit, dan defisiensi kortisol yang muncul akibat penekanan aksis hipotalamus-pituitari-adrenal (HPA) kronis. Tapering secara bertahap memberikan pemulihan terhadap fungsi adrenal.

Sebagai panduan, untuk tapering dosis prednison > 40 mg/hari maka dapat dilakukan penurunan 5-10 mg setiap 1-2 minggu. Diikuti dengan penurunan 5 mg setiap 1-2 minggu pada dosis antara 40-20 mg/hari. Selanjutnya diturunkan 1-2,5 mg/hari setiap 2-3 minggu bila dosis prednison < 20 mg/hari. Selanjutnya dipertahankan dalam dosis rendah untuk mengontrol aktivitas penyakit.

Sparing Agen Kortikosteroid

Istilah ini digunakan untuk obat yang diberikan untuk memudahkan menurunkan dosis KS dan berfungsi juga mengontrol penyakit dasarnya. Obat yang sering digunakan sebagai sparing agent ini adalah azatioprin, mikofenolat mofetil, siklofosfamid dan metotrexate. Pemberian terapi kombinasi ini adalah untuk mengurangi efek samping KS.

Rekomendasi IRA

• Pengobatan SLE meliputi edukasi dan konseling, rehabilitasi medik dan medikamentosa
• Pemberian terapi kortikosteroid merupakan lini pertama, cara penggunaan, dosis dan efek samping perlu diperhatikan
• Terapi pendamping (sparing agent) dapat digunakan untuk memudahkan menurunkan dosis kortikosteroid, mengontrol penyakit dasar dan mengurangi efek samping KS.

Pengobatan SLE Berdasarkan Aktivitas Penyakitnya

Pengobatan SLE Ringan

Obat-obatan:

• Penghilang nyeri seperti Paracetamol 3x500 mg, bila diperlukan.
• Obat anti inflamasi non steroid (OAINS), sesuai panduan diagnosis dan pengelolaan nyeri dan inflamasi.
• Glukokortikoid topikal untuk mengatasi ruam (gunakan preparat potensi ringan).
• Klorokuin basa 3,5-4,0 mg/kgBB/hari (150-300 mg/hari) (1 tablet klorokuin 250 mg mengandung 150 mg klorokuin basa) dengan catatan periksa mata saat awal akan pemberian dan dilanjutkan setiap 3 bulan, sedangkan hidroksiklorokuin dosis 5-6,5 mg/kgBB/hari (200-400 mg/hari) dan periksa mata setiap 6-12 bulan.
• Kortikosteroid dosis rendah seperti prednison < 10 mg/hari atau yang setara.

Tabir surya: gunakan tabir surya topikal dengan sun protection factor sekurang-kurangnya 15 (SPF 15).

Pengobatan SLE Sedang

Sama seperti pada SLE ringan kecuali pada obat-obatan. Pada SLE sedang diperlukan beberapa regimen obat-obatan tertentu serta mengikuti protokol pengobatan yang telah ada.

Pengobatan SLE Berat atau Mengancam Nyawa

Sama seperti pada SLE ringan kecuali pada penggunaan obat-obatan. Pada SLE berat atau yang mengancam nyawa diperlukan obat-obatan seperti:

Glukokortikoid dosis tinggi. Lupus nefritis, serebritis atau trombositopenia: prednison 40-60 mg/hari (1 mg/kgBB) atau yang setara selama 4-6 minggu yang kemudian diturunkan secara bertahap, dengan didahului pemberian metilprednisolon intravena 500 mg – 1 gr/hari selama 3 hari berturut-turut.

Obat imunosupresan atau sitotoksik. Kelompok obat ini yang biasa digunakan pada SLE yaitu azatioprin, siklofosfamid, metotreksat, siklosporin, mikofenolat mofetil.

Algoritma penatalaksanaan SLE

Bagan Algoritma Penatalaksanaan SLE. Terapi SLE sesuai dengan keparahan manifestasinya.

TR tidak respon, RS respon sebagian, RP respon penuh.

KS adalah kortikosteroid setara prednison, MP metilprednisolon, AZA azatioprin, OAINS obat anti inflamasi non steroid, CYC siklofosfamid, NPSLE neuropsikiatri SLE.

Terapi Lain

Beberapa obat yang dapat digunkana pada keadaan khusus SLE mencakup:

1. Imunoglobulin intravena terutama IgG, dosis 400 mg/kgB/hari selama 5 hari, terutama pada pasien SLE dengan trombositopenia, anemia hemolitik, nefritis, neuropsikiatrik SLE, manifestasi mukokutaneus, atau demam yang refrakter dengan terapi konvensional.
2. Plasmaferesis pada pasien SLE dengan sitopeni, krioglobulinemia dan lupus serebritis.
3. Thalidomide 25-50 mg/hari pada lupus diskoid.
4. Danazol pada trombositopenia refrakter.
5. Dehydroepiandrosterone (DHEA) dikatakan memiliki steroid-sparing effect pada SLE ringan.
6. Dapson dan derivat retinoid pada SLE dengan manifestasi kulit yang refrakter dengan obat lainnya.
7. Rituximab suatu monoklonal antibodi kimerik dapat diberikan pada SLE berat.
8. Belimumab suatu monoklonal antibodi yang menghambat aktivitas stimulator limfosit sel B telah dilaporkan efektif dalam terapi SLE (belum tersedia di Indonesia).
9. Terapi eksperimental diantaranya antibodi monoklonal terhadap ligan CD40 (CD40LmAb).
10. Dialisis, transplantasi autologus stem-cell.

Rekomendasi IRA

• Terapi SLE berdasarkan berat ringannya penyakit
• Lihat algoritma terapi SLE 

(Sumber: Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik Rekomendasi Perhimpunan Reumatologi Indonesia 2011)